Inschrijfformulier

De praktijk is geopend voor nieuwe patienten uit Gemert en de Mortel, tevens voor patiënten die in het grensgebied wonen van de omliggende dorpen ( Handel, Boerdonk,de Rips, Elsendorp, Beek en Donk tot aan het kanaal).

Wanneer u zich als patient wilt laten inschrijven bij 't Gasthuis kunt u de onderstaande 3 formulieren uitprinten en alvast invullen. Daarna kunt u zich melden aan de balie bij onze assistente. Zij zal u dan inschrijven, hier is wel uw geldig legitimatiebewijs voor nodig.

We zien u graag als onze nieuwe patient(e).

 

 

Inschrijfformulier + overdrachtsformulier medisch dossier

 

Toestemmingsformulier LSP   Kijk op www.VZVZ.nl voor meer informatie over het LSP